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内科 初期臨床研修プログラム

1. 背景と特色

当院内科は、内科一般はもとより専門分野として循環器内科、消化器内科、内分泌代謝内科、呼吸器内科、血液膠原病内科に大きく分かれ診療にあたっています。地域の拠点病院として救急患者も多く一般救急から慢性疾患まで幅広い症例が経験でき、将来の専門性にかかわらず日常診療で頻繁に遭遇する病気や病態に対応できる基本的診療能力を身に付けることができます。

2. 一般目標

厚生労働省が示した新医師臨床研修制度の「臨床研修の到達目標」に準拠し、内科が医学の中核をなす科であることを理解し、内科としての基本的な内科診療に関する知識、技能および態度を体得・養成するための4ヶ月間の研修プログラムです。

3. 行動目標と経験目標

一般臨床医としての知識と技術を身に付けます。このためには病棟において各分野の患者の担当医となり、指導医とともに診療にあたります。受け持った患者については検査に立ち会い退院時には必ずサマリーを記載します。また剖検には必ず立会い、結果はCPCで検討します。
外科的治療に移行した患者については手術所見を検討し術前診断の適格性を検討します。

4. 到達目標

1 一般内科
(1) 患者を全人的に理解し、患者・家族を良好な人間関係を確立できる。(インフォームドコンセントの実施やプライバシーへの配慮)
(2) 病歴の取り方、診察の方法(視診・触診・打診・聴診などの理学的所見の取り方、他覚的所見の診察)等の基本的要素を身につける。
(3) 病態と臨床経過を把握し、医療面接と身体診察から得られた情報をもとに必要な検査(血液型判定・交差適合試験、心電図、超音波検査)を自ら実施し、結果を解釈できる。
(4) 病態と臨床経過を把握し、医療面接と身体診察から得られた情報をもとに、一般検査、血算、血液生化学的検査、細菌学的検査、単純X線検査等の検査の適応が判断でき、結果を解釈できる。
(5) 内科的診察に必要な注射法、採血法、穿刺法、導尿法、胃管の注入と管理等の基本的手技の適応が決定でき、実施を習得する。
(6) 内科的診察の基本的治療すなわち療養指導(安静、体位、食事等)、輸液、血液(適応と副作用)、薬物療法(薬剤の作用、副作用、相互作用及び薬剤の適応や処方の仕方)について理解し、習得する。
(7) チーム医療や法規との関連で重要な医療記録(診療録、処方箋、指示書、診断書、死亡診断書、CPCレポート、紹介状及び返信)を適切に作成、管理し、症例提示をすることができる。
(8) 不眠、浮腫、リンパ節腫脹、発熱、頭痛、めまい、動悸、呼吸困難等の頻度の高い症状を経験し、身体所見や簡単な検査所見に基づいた鑑別診断・初期治療を的確に行う能力を習得する。
(9) 一般内科医として心肺停止、ショック、意識障害、脳血管障害、急性冠症候群等の救急医療を経験し、気道確保、人工呼吸、心マッサージ、除細動等の基本的手技を習得する。
(10) 食事・運動・禁煙指導や地域・職場・学校検診及び予防検診に参画し、予防及び勤労者医療の理念を理解し習得する。
(11) 緩和・終末期医療を必要とする患者とその家族に対して心理社会的な側面、告知をめぐる諸問題、生死観・宗教観等への配慮ができ、また緩和ケアに参加できる等全人的に対応できる能力を習得する。
(12) 高圧酸素療法の適応(CO中毒、減圧症、突発性難聴等)を決定でき、実際に経験する。
2 感染症疾患
(1) 感染症成立機構と耐性菌発生の機構を理解し、日常多く遭遇する内科的感染性疾患に対し、適切な検査計画、検査結果の解釈、病態把握ができ、一般治療とemperic chemotherapy 及び起炎菌に対したchemotherapyができる。
(2) 院内感染防止対策(MRSA、緑膿菌、セラチア等)を状況に応じて立案実施でき、co-medical staffや患者本人、家族に適切に指導できる。
(3) キャリアー(HBV、HCV、HIV、HTLV)の生活指導を正しく行うことができる。
(4) 関連活動への参加 ①院内感染予防対策委員会への参加、②北九州感染症懇話会への参加。
(5) 各専門科のコンサルテーションを受け又は得て、特殊感染症(結核菌、嫌気性菌等)の診断、特殊治療(外科的治療、高気圧酸素療法)ケアができる。

3 内分泌代謝疾患
(1) 内分泌・代謝疾患特有の病歴、理学的所見、合併症を熟知し、ホルモン合成分泌と調整機構、各種ホルモンの種類と作用、ホルモン測定療法の原理、実際を理解している。
(2) 糖尿病の成因、病態を理解し、病型診断及び糖代謝異常とそれに基づく合併症の診断に必要な検査の立案、実施、判定ができる。
(3) 糖尿病の治療方針を症例に応じて呈示し、食事療法、運動療法、薬物療法を正しく実施し、具体的な療養指導できる。
(4) 糖尿病の合併症の把握と治療、経過観察、生活指導が正しくできる。
(5) 糖尿病性昏睡(ケアドーシス性、非ケトン性高浸透圧性、乳酸アシドーシス性)及び低血糖昏睡の的確な診断と治療ができる。
(6) 甲状腺疾患における甲状腺ホルモン、抗甲状腺自己抗体や、甲状腺エコー、シンチグラフィー等画像診断の結果判定ができ、薬物療法の実施、131I療法、外科的療法の理解と適応決定ができる。
(7) 脂質異常症の病型の鑑別診断と合併症の把握ができ、食事療法、薬物療法、及び経過観察が正しくできる。
(8) 高尿酸血症・痛風の病型診断と合併症の把握が正しくでき、食事療法、薬物療法、及び経過観察が正しくできる。

4 循環器疾患
(1) 循環器疾患の代表的な症状の病態生理を理解し、説明することができる。
(2) 心電図の判定ができる。心音図、心エコー図の適応と解析、結果の理解ができる。トレッドミル運動負荷心電図を実施できる。
(3) 心臓カテーテル検査、心臓核医学検査、トレッドミル運動負荷心電図、24時間心電図法の結果を正しく評価できる。
(4) 救急部に必要な処置(直流細動、スワンガンツカテーテル挿入、一時ペーシングカテーテル挿入、心臓穿刺等)の意義について理解しその前後の管理ができる。
(5) ショック、心不全、失神発作、激しい胸痛発作等救急を必要とする状態の初期対応ができる。
(6) 循環器治療薬(強心配糖体、利尿剤、抗狭心症薬、昇圧剤、抗不整脈剤、抗凝固剤等)を正しく理解し、使用することができる。
(7) 循環器疾患の治療適応について理解できる。
(8) 虚血性心疾患の危険因子を把握し、指導及び治療ができる。
(9) 高血圧の成因・病態を熟知し、速やかに鑑別診断できる。
(10) 高血圧症の危険因子を心得し、随時治療に還元できる。
(11) WHO基準による高血圧病型分類(1978)、高血圧治療ガイドライン2009(JSH2009)を習得し、臨床応用ができる。
(12) 高血圧治療の目標を理解し、血圧の病気に応ずる治療ができる。
(13) 降圧薬の種類及びそれぞれの作用機序、副作用を熟知し、血圧の病気・重症度のみならず性・年齢層に応じた薬剤の選択ができる。

5 呼吸器疾患
(1) 胸写・胸部CT,肺血流シンチ、肺機能検査等の呼吸器疾患の検査について、その適応と結果の理解が正しくできる。
(2) 呼吸器不全の病態を理解し、初期対応及び鑑別ができる。
(3) 呼吸器感染症(急性上気道炎、気管支炎、肺炎等)の診断、検査、治療(抗生物質等)が適切にできる。
(4) 閉塞性、拘束性肺疾患(気管支喘息、気管支拡張症、慢性気管支炎、肺気腫等)の診断、検査、治療が適切にできる。
(5) 肺循環障害(肺塞栓、肺梗塞)、異常呼吸(過換気症候群)、胸膜、縦隔、横隔膜疾患(自然気胸、胸膜炎等)について、その診断、初期対応、専門医へのコンサルテーションが適切にできる。
(6) 肺がんについてその診断と専門医へのコンサルテーションが適切にできる。また、各種化学療法の副作用対策や経過観察ができる。

6 消化管疾患
(1) 消化管X線造影検査の手技を習得し、その読影ができる。
(2) 消化性潰瘍剤等の消化管作用薬の薬理を理解し、その適切な使用ができる。
(3) 各種消化管疾患における食事療法や中心静脈栄養法の理論を理解し適応の判定及び実施ができる。
(4) 消化管出血、イレウス等の救急患者における緊急処置を含めた初期対応ができる。
(5) 内視鏡検査の内容を理解し、質的診断ができる。

7 肝疾患
(1) 肝疾患に特有な病歴や理学的所見(黄疸、クモ状血管腫、手掌紅斑、羽ばたき振戦、肝性脳症)を理解して、肝疾患の診断と初期対応ができる。
(2) 各種肝機能検査の意義を理解し、肝疾患の病態を把握することができる。
(3) A型、B型、C型肝炎の病態を把握し、必要時には抗ウィルス剤を用い治療することができる。
(4) 黄疸、腹水、肝性脳症等、肝不全の病態を把握し、対処ができる。
(5) 肝癌の診断、及び各種治療法について理解する。
(6) 画像診断(腹部エコー、腹部CT、血管造影等)を理解し、対処ができる。

8 膵・胆道疾患
(1) 膵臓の内外分泌機能について理解し、急性膵炎、慢性膵炎、膵癌、膵内分泌腫瘍、消化吸収障害の病態を理解し、診断と治療に必要な知識を習得する。
(2) 胆嚢、胆管疾患(胆石、胆嚢炎、胆管炎)の診断、検査、治療(外科へのコンサルテーションを含む)が適切にできる。
(3) 血清膵酵素(アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1等)、腫瘍マーカー(CEA、CA19-9、CA125、SLX等)の意義、特徴を理解する。
(4) 膵疾患の画像診断(腹部エコー、腹部CT、逆行性膵胆管造影、超音波内視鏡、血管造影等)を理解する。
(5) 膵外分泌機能検査、膵内分泌機能検査、消化吸収機能検査を理解する。
(6) 膵疾患末期患者のケアを行う。

9 腎疾患

(1) 検尿、腎機能検査、画像診断(DIP等)等、腎疾患検査の適応、実施及び結果の理解が正しくできる。
(2) 血尿、排尿困難、尿量異常の鑑別診断ができ、専門医へのコンサルテーションが適切にできる。
(3) 腎不全(急性・慢性)の病態を理解し、初期対応、透析の適応を含む治療方針の決定、専門医へのコンサルテーション、経過観察、食事指導等の生活指導が適切にできる。
(4) 原発性糸球体疾患(急性・慢性糸球体腎炎症候群、ネフローゼ症候群)、全身性疾患による腎障害(糖尿病腎症、膠原病のによる腎障害等)について、検査、診断治療が適切にできる。

10 血液・造血器・リンパ網内系疾患

(1) 貧血の鑑別診断が迅速にでき、検査(消化管、血清学、骨髄穿刺等)の指示や治療(止血、輸血、輸液等)を実施できる。また、他科の原因(婦人科-子宮筋腫等)も推測し、受診させることができる。
(2) 出血傾向の患者について、鑑別診断(血小板減少症、凝固異常-DIC、血管性紫斑病等)ができ、検査指示(骨髄穿刺、凝固因子)や治療(血小板輸血、ステロイド)ができる。
(3) 造血器腫瘍(白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫)について、その診断と専門医へのコンサルテーションが適切にできる。また、各種の化学療法の副作用(骨髄抑制、感染症、出血傾向等)の対策とその経過観察ができる。
(4) リンパ節腫脹の鑑別診断ができ、生検を含む検査指示や治療が実行できる。
(5) 他疾患による血液異常(赤血球の増加減少、白血球の増加減少、血小板の増加減少)について、適切な判断、鑑別ができ、正しい対処ができる。

5. 研修期間

選択必修科として内科として4ヶ月間の研修です(神経内科・脳血管内科それぞれ各1ヶ月間の研修を合わせ必修内科研修は6ヶ月間となります)。
原則として内科研修は各グループ2-3名で行います。
病棟は疾患別に大まかに分かれていますが各病棟において横断的に内科疾患を経験することができます。

6. 研修スケジュール(週間予定表)

  午前 午後
  副院長回診(14:30)
消化器内視鏡カンファ(17:00)
血液疾患カンファ(16:00)
内科症例検討会(隔週8:00)
内科外科病理術後カンファ(隔週8:00)
呼吸器疾患カンファ(16:00)
糖尿病カンファ(8:00)
循環器病棟カンファ(7:30)
 
   
   
呼吸器疾患カンファ、肝胆膵疾患カンファ、消化管疾患カンファ(3ヶ月に1度)
2年次では上級医とともに急患の外来診療にあたります。

7. 指導体制

内科スタッフは、副院長をはじめ計19名とレジデント3名で診療にあたっています。
研修医1名に対し、各指導医が研修プログラムに基づき、直接指導を行いますが、各専門疾患については各々専門グループがカンファレンス等にて適時指導します。